湛江市城乡居民医保待遇标准

　　湛江市城乡居民医保待遇标准

　　一、住院医保待遇按医院的类别确定待遇，参保人在一级及以下卫生医疗机构、二级医疗卫生机构、三级医疗卫生机构住院基本医疗保险起付标准分别为100元、300元、500元;报销比例分别为85%、75%、65%，基本医疗保险年度最高支付限额20万元。

　　二、门诊医保待遇

　　1.普通门诊待遇

　　参保人在签约的定点乡镇卫生院和村卫生站门诊就医，每次就医起付线20元，一般诊疗费及医保“三大目录”内医疗费用报销比例为60%，年度累计最高支付限额300元(其中:市外就医年度最高支付限额为50元/年);不设定次限额、月限额等规定。参保人到非签约的乡镇卫生院和村卫生站门诊就医的，统筹基金不予支付。

　　2.门诊特定病种待遇

　　参保人患有慢性阻塞性肺疾病、高血压病、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化(失代偿期)、肝硬化(代偿期)、慢性乙型肝炎、丙型肝炎(HCVRNA阳性)、慢性肾功能不全(非透析治疗)、肾脏移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植后抗排异治疗、糖尿病、类风湿关节炎、恶性肿瘤(非放化疗)地中海贫血(海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血)、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、癫痫、脑血管疾病后遗症、艾滋病、活动性肺结核、耐多药肺结核、系统性红斑狼疮、心脏移植术后抗排异治疗、肝脏植术后抗排异治疗、肺脏移植术后抗排异治疗、肺动脉高压、支气管哮喘、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、C型尼曼匹克病、肢端肥大症、多发性硬化强直性脊柱炎、银屑病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、躁狂症、慢性肾功能不全(血透治疗)、慢性肾功能不全(腹透治疗)、恶性肿瘤(化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗)、恶性肿瘤(放疗)慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进(放射治疗)、白内障(门诊手术)、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗等57个病种，可在开展审核的定点医疗机构申请办理门诊特定病种手续，门特病种不设起付标准,在基本医疗保险范围内费用支付比例在三级、二级、一级(含一级以下)分别为60%、70%、80%。

　　三、医疗救助待遇

　　(一)对医疗救助对象经基本医保、大病保险等支付后个人负担的合规医疗费用按规定予以支付,帮助其获得基本医疗服务。

　　1.特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童:个人负担的合规医疗费用按100%的比例救助，不设年度救助起付标准，不设年度限额

　　2.低保对象、农村易返贫致贫人口:个人负担的合规医疗费用按照85%的比例予以救助，不设年度救助起付标准，年度累计救助限额为16万元。

　　3.低保边缘家庭成员:个人负担的合规医疗费用按照80%的比例予以救助，年度救助起付标准为2800元，年度累计救助限额为13万元

　　4.支出型医疗救助对象:个人负担的合规医疗费用按照80%的比例予以救助，年度救助起付标准为7200元，年度累计救助限额为13万元

　　(二)对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助综合保障后个人负担的合规医疗费用仍然较重的，给予倾斜救助。

　　1.低保对象、农村易返贫致贫人口:个人负担的合规医疗费用按照80%的比例予以倾斜救助，年度救助起付标准为1万元，年度累计救助限额为2万元。

　　2.低保边缘家庭成员、支出型救助对象:个人负担的合规医疗费用按照60%的比例予以倾斜救助，年度救助起付标准为1万元，年度累计救助限额为2万元。

　　四、异地就医待遇

　　参保人员因病情需要，通过我市确定的定点医疗机构(广东医科大学附属医院、湛江中心人民医院、广东省农垦中心医院、南部战区海军第一医院和五县(市)人民医院)向湛江市外医疗机构转诊就医，按本市同级定点医疗机构的待遇标准支付。