湛江市民保保障范围

　　湛江市民保保障范围：基本医疗保险范围内医疗费用+特定高额药品费用

产品名称	湛江市民保
产品条款	《中国人民财产保险股份有限公司广东省个人社保补充医疗保险条款》 《中国人民财产保险股份有限公司广东省团体社保补充医疗保险条款》
保障范围	1基本医疗保险范围内住院医疗费用	2特定高额药品费用
	保险期间内，被保险人经医院（释义1）诊断并接受住院，对于该被保险人因此支出的符合湛江市基本医疗保险范围内的医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病补充保险、城镇职工大病补充保险、职工住院补充保险、公务员住院补充保险、医疗救助等政府主办医疗保险报销后剩余的个人自付医疗费用。	保险期间内，被保险人经二级及以上医院的专科医生（释义2）诊断并开具处方，在医院、药店（释义3）购买和使用符合《湛江市民保特定高额药品目录》（见附件一）支付范围内的药品费用。
保险金额	150万	150万
赔付比例	80%（严重既往症30%）
年免赔额（释义4）	1.5万元 （严重既往症2万元）	0元 （严重既往症2万元）
既往症	被保险人在合同生效前如患严重既往症（释义5），并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生住院医疗费用和特定高额药品费用，本产品不予赔付。
等待期	无
保费	59元/人/年

　　拓展资料：

　　释义1：医院

　　除另有约定外，医院指中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)的医保定点医疗机构。投保人和保险人双方还可以约定指定医疗机构的条件、范围等，但须在保险合同中载明。

　　释义2：专科医生

　　指同时满足以下四项资格条件的医生：

　　(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

　　释义3：药店

　　凭指定医院专科医生开具的医嘱可在药店购买药品，并凭借有效报销单据进行理赔报销。

　　释义4：年免赔额

　　指一个保单年度内属于保障责任范围的，保险公司不予报销需要被保险人自己承担的金额。湛江市基本医疗保险、湛江市城乡居民大病保险和湛江市职工补充医疗保险、医疗救助报销的部分不计入免赔额，其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额。

　　释义5：严重既往症定义

　　5.1恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

　　但不包括下列疾病：

　　(1)相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;

　　(2)相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病;

　　(3)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

　　(4)TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

　　(5)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

　　骨巨细胞瘤指：指一种由大量的增殖性单核细胞及破骨细胞样多核巨细胞组成，常常侵犯长骨造成偏心性溶骨性破坏的交界性肿瘤，须通过病理检查明确诊断。

　　5.2肾功能不全，指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到氮质血症期，符合以下标准：

　　(1)血肌酐大于正常值;

　　(2)肌酐清除率<50ml/分;

　　(3)伴贫血≤90g/L;

　　(4)合并高血压(>140/90mmHg);

　　(5)B超检查肾脏缩小。

　　5.3肝硬化、肝功能不全

　　5.3.1肝硬化指符合以下标准：

　　(1)有慢性肝脏病病史;

　　(2)ALT>2 倍正常值;

　　(3)白蛋白≤35g/L;

　　(4)B 超等影像学证据;

　　(5)总胆红素>34.2μmol/L(本条作为参考)。

　　5.3.2肝功能不全指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，有下列并发症之一者：严重感染、胸水或腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症;并符合以下标准两项之一：

　　(1)B 超或CT 影像学证实，脾增大，门静脉>1.5cm,脾静脉>1.2cm,脾脏厚度>4cm.。食道或胃底静脉曲张或腹水征(+)，少数可出现肝性胸水;

　　(2)肝活检组织检查见假小叶形成。

　　5.4缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上)

　　5.4.1缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，并符合以下标准至少三项：

　　(1)具有心绞痛的临床表现，有静息性缺血性心电图改变或动态心电图有缺血改变，或运动试验阳性，有多种危险因素存在;

　　(2)超声心动图有典形性节段性改变;

　　(3)以往冠状动脉造影阳性，狭窄≥50%;

　　(4)有明确急性心肌梗塞病史。

　　5.4.2慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上)指符合以下标准至少三项：

　　(1)基础心脏病变;

　　(2)NYHA 心功能Ⅲ级以上，体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛;

　　(3)心电图、负荷试验、X 线、超声心动图等客观检查评估心脏病变C 级及以上;

　　(4)心脏射血分数(EF)<50%。

　　5.5脑血管疾病(脑梗死、脑出血)指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。同时符合以下三项标准：

　　(1)急性起病(少数可亚急性起病)，临床表现为局灶性神经功能缺失(如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等)，甚至伴有意识障碍;

　　(2)经CT、MRI或CSF 检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血;

　　(3)目前临床上还应有可查出下列一种或一种以上障碍：一肢或一肢以上肢体机能完全丧失、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失、自主生活能力完全丧失。

　　5.6高血压病(3级)指非药物状态下至少2 次以上非同日多次重复测定所得的平均值收缩压≥ 180mmHg 和(或)舒张压≥110mmHg;并符合以下标准至少一项：

　　(1)脑血管意外或高血压脑病;

　　(2) 左心衰竭;

　　(3) 肾功能衰竭;

　　(4) 眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。

　　5.7糖尿病且伴有并发症指胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病)或空腹血糖≥7.0mmol/L 和/或餐后2 小时血糖≥11.1mmol/L，非同一天检测2 次以上;经饮食和运动治疗后，血糖仍达到上述标准的2型糖尿病。并符合以下标准至少两项：

　　(1)心电图或超声心动图显示心肌缺血ST—T 段下移≥0.05mv 或左室肥厚;

　　(2)CT 或MRI 报告显示脑出血或脑梗塞且伴后遗症;

　　(3)尿常规检查尿蛋白(++)或(++)以上;

　　(4)眼底检查视网膜病变Ⅱ期或Ⅱ期以上;

　　(5)周围血管病变，肢端破溃、渗出。

　　5.8慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭

　　指因呼吸道疾病导致的阻塞性肺病及呼吸功能衰竭，同时符合以下标准：

　　(1)有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史;

　　(2)发病缓慢，反复咳嗽、咳痰等。早期在劳动时有气短，随病情进展而加重，并伴有疲乏、体重减烃、紫绀及劳动力丧失;

　　(3)查体：典型者有桶状胸，胸廓呼吸运动减弱，语音震颤减弱，叩诊呈过度清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移，听诊呼吸音减弱;

　　(4)胸部X 线检查：肺野透光度增强，周围血管影象减少、变细，膈肌下降、变平，活动度减弱，肋骨走行变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长，或有肺大泡;

　　(5)肺功能检查：残气容积/肺总量(RV/TCL)>35%，第一秒用力气量/用力肺活量(FEV1/FVC)<60%，最大通气量(MVV)占预计值百分比<80%。

　　5.9系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎、多发性硬化、克罗恩病、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病(ATTR-PN)

　　5.9.1 系统性红斑狼疮：指一种可以侵犯全身多系统的慢性弥漫性结缔组织病。患者体内会产生大量自身抗体，使免疫系统攻击自身的组织，引起全身多脏器和组织受损。

　　5.9.2 再生障碍性贫血：指一种由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭，呈现全血细胞减少的综合征，患者主要表现为贫血、出血和感染。

　　5.9.3 溃疡性结肠炎：指一种病变位于结肠和直肠的慢性非特异性炎症性疾病，须通过纤维乙状结肠镜检明确诊断。

　　5.9.4 多发性硬化：指因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性、多时相的病变，须由计算机断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。

　　5.9.5 克罗恩病：指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病病理组织学变化，诊断必须由病理检查结果证实。

　　5.9.6 转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病(ATTR-PN)：指一种由转甲状腺素蛋白基因突变产生异常转甲状腺素蛋白沉积在多个组织器官，导致淀粉样变，以进行性神经病变和心肌病为主要特征的神经退行性疾病。

　　附件一：湛江市民保特定高额药品目录