2021湛江城乡居民医保办理全指南

　　一、参保缴费时间

　　(一)各县(市、区)城乡居民 (含高校大学生)集中参保时间为：2020年10月1日至2020年12月31日

　　(二)集中缴费时间：2020年11月15日至2021年5月31日

　　二、缴费标准

　　2021年度我市城乡居民医保个人缴费标准为每人每年280元

　　三、参保对象

　　城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外具有本市行政区域内户籍的城乡居民、持湛江市居住证的外市户籍居民、符合条件的港澳台居民。

　　四、办理参保手续

　　(一)家庭参保

　　城乡居民以户为单位全员参保，由税务部门代征医疗保险费，参保时携带户口簿或湛江市居住证(湛江市外户籍居民的须提供未参加外地当年基本医疗保险证明或承诺书、港澳台居民须提供港澳台居民有效证件)、湛江开户的银行存折(有个人结算功能、正常使用的有效账户)及复印件，到户籍或居住证所属的乡镇(街道)公共服务中心(医保办)办理参保手续，填写参保申请表。

　　已登记参保的家庭，由医保系统默认续保登记。参保登记信息有变更的，如人员变动、参保人姓名、身份证号码、参保身份、银行账号、手机号码等变更的，请持户口簿或湛江市居住证、身份变更材料、新的银行存折等到户籍或居住证所属的乡镇(街道)公共服务中心(医保办)办理变更手续。

　　(二)特殊困难人员参保

　　符合政府资助参保的五保户、孤儿、“三无”人员、低保对象、重度残疾人、建档立卡贫困人员等特殊困难群体，由户籍所在地民政、残联、扶贫部门录入本部门信息系统，按照年度缴费标准，办理由政府资助参保手续。退出人员(由特殊困难人员身份变为普通人身份的)要及时到户籍所属的乡镇(街道)公共服务中心(医保办)，办理随家庭参保手续。

　　五、待遇标准

　　(一)住院医保待遇

　　按医院的类别确定待遇，参保人在乡镇卫生院、一、二、三类医院住院基本医疗保险起付标准分别为100元、100元、300元、500元;报销比例分别为85%、80%、70%、50%，基本医疗保险年度最高支付限额20万元。五保户、低保对象、丧失劳动能力的残疾人住院，不设起付线，住院报销比例增加10%。70岁以上老人住院报销比例增加5%。

　　(二)门诊医保待遇

　　1.普通门诊待遇

　　(1)根据国家医疗保障局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发( 2019 ) 30号)“实行个人(家庭)账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡;已取消个人(家庭)账户的，不得恢复或变相设置。”规定，我市从2021年开始，取消由城乡居民医保基金每年向参保居民社会保障卡划入的20元，不再向参保居民个人账户划入资金。

　　(2)调整普通门诊统筹待遇。我市将调整普通门诊统筹相关政策，进一步提高城乡居民普通门诊统筹待遇。

　　2.特殊门诊待遇

　　患有高血压病;冠心病；慢性心功能不全I1级以上；肝硬化(失代偿期)；慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活动期)；中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；慢性肾功能不全(尿毒症期);器官移植术后(抗排异反应治疗);类风湿关节炎；糖尿病;恶性肿瘤(放疗、化疗、靶向治疗)；珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血);再生障碍性贫血；血友病；中风后遗症;系统性红斑狼疮;精神分裂症；分裂情感性精神障碍；持久的妄想性障碍(偏执性精神病)；双相(情感)障碍；癫痫所致精神障碍；精神发育迟滞伴发精神障碍；躁狂症；白内障(门诊手术)；肺结核；帕金森氏综合症；甲状腺机能亢进(放射性治疗)；泌尿系结石(体外碎石术)等28个病种的参保居民，可申请办理门诊特殊病种手续，在门诊治疗按规定给予报销医疗费用。在省门诊特定病种管理办法实施后，按省规定执行。

　　(三)大病保险待遇

　　在基本医疗保险的基础上，对发生高额医疗费用的大病患者给予进一步保障。

　　1.特困供养人员。特困供养人员在城乡居民基本医疗保险政策范围内的个人自付住院费用，年度累计超过2000 元以上部份，大病保险按85%报销，不设年度最高支付限额。

　　2.建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象。建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象在城乡居民基本医疗保险政策范围内的个人自付住院费用，年度累计超过3000 元以上部份，大病保险按80%报销，不设年度最高支付限额。

　　3.其他人员。其他人员在城乡居民基本医疗保险政策范围内的个人自付住院费用，年度累计超过1万元以上部份，大病保险按分段递增的办法报销: 1 万元以上5万元以下(含5万元)的医疗费用，大病保险按60%报销;5万元以上8万元以下(含8万元)的医疗费用，大病保险按70%报销; 8万元以上10万元以下(含10万元)的医疗费用，大病保险按80%报销;10万以，上的医疗费用，大病保险按85%报销。城乡居民基本医疗保险加大病保险年度最高支付限额为80万元。

　　(四)儿童重大疾病保障

　　将0-14周岁(含14周岁)儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄纳入城乡儿童重大疾病保障范围。治疗上述重大疾病的限定费用，由城乡居民基本医疗保险基金支付70%，城乡医疗救助基金补助20%。

　　(五)异地就医待遇

　　根据《关于调整我市城乡居民医保异地就医待遇的通知》(湛人社[2016] 400号)精神，我市城乡居民医保已全面推开异地就医即时结算工作。

　　1.已办理长期异地就医登记手续或经本市三甲医院或五县(市)人民医院转诊的参保人，到异地联网结算定点医院住院，其住院所产生的医疗费用，按本市同级定点医院的待遇标准结算。

　　2.已办理长期异地就医登记手续或经本市三甲医院或五县(市)人民医院转诊的参保人，到异地非联网结算的医保定点医院(或公立医院)住院，其住院所产生的医疗费用，回当地社保经办机构报销的，参保人住院医疗费用自付比例按本市同级定点医疗机构相应增加5个百分点。

　　3.对于未办理异地就医登记手续或转诊的参保人，到异地联网结算定点医院住院，其住院所产生的医疗费用，回当地社保经办机构报销的，参保人住院医疗费用自付比例按本市同级定点医疗机构相应增加10个百分点。

　　4.对于未办理异地就医登记手续或转诊的参保人，到异地非联网结算的医保定点医院(或公立医院)住院，其住院所产生的医疗费用，回当地社保经办机构报销的，参保人住院医疗费用自付比例按本市同级定点医疗机构相应增加15个百分点。

　　5.参保人在异地因危重疾病经急救入院住院治疗所产生的医疗费用(含急救费用)，回当地社保经办机构报销的，参保人住院医疗费用自付比例按本市同级定点医疗机构相应增加5个百分点。