湛江医疗保险报销指南

报销前提：

1.门诊和住院需要到定点医疗机构治疗，才可以报销。

2.医保统筹基金支付(医保用药目录、诊疗项目、服务设施范围)之外不可报销。

一、城乡居民医保报销1、报销比例

按医院的类别确定待遇，参保人在一级及以下卫生医疗机构、二级医疗卫生机构、三级医疗卫生机构住院基本医疗保险起付标准分别为100元、300元、500元;报销比例分别为85%、75%、65%，基本医疗保险年度高支付限额20万元。

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2、门诊报销范围

①普通门诊待遇

②特殊门诊待遇

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3、重大疾病报销比例

湛江城乡居民医保重大疾病报销比例：点击查看

二、职工医保报销

湛江市职工医保住院报销，在医保报销范围内费用，按医院的类别确定待遇。

◆报销限额：

2024年度我市职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额为2152元。

◆报销比例

在职职工在一级及以下、二级、三级医疗卫生机构支付比例分别为60%、55%、50%;

退休人员在一级及以下、二级、三级医疗卫生机构支付比例分别为63%、58%、53%。

◆门特病种报销比例：

职工医保参保人门特病种在基本医疗保险范围内按照医院住院支付比例报销。居民医保参保人在三类、二类、一类(含一类以下)定点医院门特检查治疗，在基本医疗保险范围内报销分别为60%、70%、80%。

城乡医保费用下不予报销情况：

参保人到非医保定点医疗机构就医，其发生的医疗费用，医保基金不予报销(急诊抢救除外)。

住院费用报销：

1.住院医疗费用发票;

2.出院小结或疾病诊断证明书;

3.住院费用明细清单;

4.异地门诊：门诊医疗费收据(发票)、诊断证明书、门诊费用明细表(或处方)。

5.《职工医疗保险住院手册》、《湛江市职工医疗保险特定门诊手册》、《离休干部医疗保障手册》、居民医保《临时医疗证》、《湛江市城乡居民医疗保险特殊门诊手册》。

6.参保人身份证复印件、代办人身份证原件与复印件、参保人银行存折复印件(职工医保限本人建设银行存折复印件;居民医保限本人或同一本户口簿的家庭成员银行存折复印件)。

7.可以报销的生育或相关项目的医疗费用另需提供符合计生政策证明(计生服务证、出生证或计生办证明)。

8.属交通事故的另需提供交警部门的交通事故责任认定书、调解协议书等相关证明。

9.属刑事、治安案件的另需提供公安部门的相关证明。

温馨提示：

(1)以上所有材料原件必须加盖医院公章，参保人另有商业保险报销的，请预先准备好材料复印件;

(2)异地就医的参保人入院后2个工作日内须电话告知社保局;

(3)职工医保或居民医保转院手续不齐备的异地住院，按本市同级(类)医院报销比例的一半进行核报。

门诊费用报销：

1、门诊医疗费收据(发票);

2、诊断证明书;

3、门诊费用明细表(或处方)。

湛江市社会保险基金管理局雷州分局

地址：西湖大道170号

电话：0759-8818765

湛江市社会保险基金管理局麻章分局

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